CIRUGIA BARIÁTRICA
Indicada para obesidade refratária a tratamentos clínicos, em pacientes com complicações importantes decorrentes do distúrbio metabólico.
Os critérios para indicação de cirurgia foram definidos há cerca de 15 anos e são aceitos até o momento. Deve-se oferecer o tratamento cirúrgico para todos os pacientes com IMC > 40 Kg/m2 ou para aqueles que tenham IMC > 35 Kg/m2 associados a qualquer comorbidade descrita anteriormente (1,2).
São consideradas contra-indicações para a cirurgia o alcoolismo, o uso de drogas ilícitas, algumas cirurgias gástricas prévias, a gravidez, a obesidade por síndromes genéticas ou endócrinas e a doença psiquiátrica preexistente.
Todos os pacientes devem realizar radiografias de tórax, uma rotina laboratorial completa, eletrocardiograma, endoscopia digestiva alta e ultra-sonografia abdominal total. Este último exame define que pacientes têm litíase biliar e necessitam de colecistectomia no mesmo tempo cirúrgico, ainda que assintomáticos (4).
Alguns grupos encontram uma incidência tão alta de formação de cálculo pós-cirurgia que preconizam a colecistectomia profilática em todos os pacientes (4).
Tipos de cirurgia:
Causadoras de malabsorção
As cirurgias causadoras de malabsorção foram as primeiras a serem realizadas no tratamento da obesidade em 1970 (1, 2). O bypass jejuno-ileal, anastomose término-lateral de 35cm de jejuno com 10cm do íleo terminal, causa um quadro clínico de síndrome do intestino curto.
É eficaz na perda de peso, mas o desenvolvimento de esteatose hepática, nefrolitíase por oxalato de cálcio, supercrescimento bacteriano na alça cega, anemia por deficiência de folato, vitamina B12 e outras carências vitamínicas são complicações freqüentes que inviabilizam a sua aplicação (1, 2, 5).
O bypass bíleopancreático, cirurgia em que se faz uma gastrectomia subtotal distal com uma gastroileostomia e anastomose jejuno-íleo terminal, é uma outra forma de se provocar malabsorção.
Além desse aspecto, a diminuição da capacidade de reservatório do estômago gera uma saciedade precoce e diminui a quantidade de alimento ingerido. Por ter os mesmo efeitos colaterais que a cirurgia anterior, seu uso só é justificável nos super obesos (1).
Causadoras de restrição gástrica
Existem algumas formas de se causar diminuição do volume gástrico, gerando saciedade precoce. A forma ideal é criar um pequeno compartimento de até 40ml de volume na porção superior do estômago. Este compartimento deve ser criado de forma longitudinal para evitar a estase alimentar e o supercrescimento bacteriano, além de facilitar a abordagem endoscópica e radiológica posterior.
O uso de "stapler" é ineficaz em longo prazo, pois permite a dilatação do compartimento formado, resultando em aumento de peso (1). Usando-se um anel de material não elástico, envolvendo o compartimento, é possível contornar este problema (1). Curiosamente, muitos pacientes rapidamente voltam ao seu peso inicial quando descobrem que líquidos hipercalóricos como sorvetes e milk shakes podem ser ingeridos sem provocar saciedade precoce.
Em um estudo realizado com 70 pacientes, apenas 38% deles mantinham menos de 50% do excesso de peso prévio (1). Apesar desses resultados pobres, esta cirurgia continua sendo defendida pela sua segurança e pela ausência de efeitos colaterais metabólicos importantes.
Uma nova cirurgia restritiva, que não tem tempo suficiente para conclusões definitivas, consiste no uso de um anel ajustável de silicone na porção superior do estômago (1, 4). O anel tem seu diâmetro ajustável através de um tubo de insuflação de água que tem uma válvula colocada no reto abdominal (4). Os resultados são controversos e, quando indicada, a cirurgia é realizada preferencialmente por via laparoscópica por ter menos complicações e diminuir o tempo de internação.
Causadora de restrição e Dumping
O bypass gástrico consiste na construção de um pequeno compartimento (10 a 30ml) na cárdia, separado totalmente do estômago distal, seguido de uma anastomose de alça jejunal neste compartimento.
Como é freqüente o refluxo biliar para o reservatório, a maioria dos cirurgiões faz a anastomose jejunal em Y de Roux. Esta é a cirurgia preferida da maioria dos grupos que têm experiência na cirurgia para tratamento da obesidade (1, 2, 4).
Além de causar saciedade precoce, alimentos hipercalóricos, geralmente hiperosmolares, causam síndrome de dumping ao chegarem no jejuno, limitando a sua ingesta (1, 2, 4).
Em um estudo com 134 pacientes submetidos a bypass gástrico, observados durante 5,5 anos em média, 60% dos pacientes com obesidade mórbida permaneceram com IMC abaixo de 30Kg/m2 e 33% abaixo de 35Kg/m2 durante todo o período de observação. Neste mesmo estudo, nos super obesos a resposta foi pior, embora bem superior às outras cirurgias descritas em outros estudos.
O número de complicações pós-operatórias é pequeno, sendo a anemia por deficiência de ferro e/ou vitamina B12 freqüentes, havendo necessidade de reposição (1). A estenose da anastomose gastrojejunal é outra complicação rara que pode ser resolvida com dilatação endoscópica (5).
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